根据国际临床实践指南，肩痛被分为四大类：❶ 肩痛伴活动度不足、❷ 肩痛伴协调障碍、❸ 肩痛伴肌力不足、❹ 肩痛伴放射性疼痛。

 

在这里，肩痛伴活动度不足主要指的是肩周炎和肩锁关节损伤，肩痛伴协调障碍指的是盂唇损伤、肩痛伴肌力不足指的是肩袖损伤、肩痛伴放射性疼痛指的是胸廓出口综合征。

 

ICF	ICD
肩痛伴关节活动度不足	肩周炎/ 肩锁关节损伤
肩痛伴协调障碍 （活动度过大）	盂唇损伤
肩痛伴肌力不足	肩袖损伤/ 肩峰下撞击综合征
肩痛伴放射性疼痛	胸廓出口综合征

 

之所以这么命名，是有其背后的深层逻辑的：

 

例如，肩周炎、肩锁关节损伤的患者后续的评估和治疗的重点就是活动度；肩痛伴协调障碍的评估和治疗的重点就在于活动度过大；肩痛伴肌力不足的评估和治疗的重点就在于肌力；肩痛伴放射性疼痛的重点就在于神经。

 

诊断的名字就已经决定了后续评估与治疗的重点。

 

一、肩痛反复，深层原因应是肌力

 

我认为肩痛伴肌力不足这个分型是其他三种分型的因，也是其他分型的果。

 

为什么这么说呢？主要原因是，肩周炎的患者往往继发于肩袖损伤，肩周炎中后期的患者一定面临肌力不足的困境。盂唇损伤，胸廓出口综合征也是如此。

 

由此，肩痛伴肌力不足这个分型的重要性可见一斑。

 

我们在临床上经常遇到肩痛反反复复的患者，究其深层次原因，是因为姿势？力线结构？生活习惯？我想化繁为简，其背后深层次原因应该是肌力。

 

两个长期久坐办公的小伙伴A和B，一样的办公时间，一样的久坐姿势，一样的生活习惯。

 

A上斜方肌区域酸痛，B就表现地云淡风轻，原因是什么呢？其实也就是A 的肌肉力量没有B好而已。B有足够的肌力可以支撑他的姿势，但A没有。

 

二、肩痛伴肌力不足的临床表现与客观检查

 

那我们来详细了解一下这个极其重要的肩痛伴肌力不足。

 

■ 临床表现

 

❶ 有或无明确的损伤机制，无明显的损伤机制更常见

❷ 可能在大量重复性的动作或高举过头顶的动作后出现

❸ 也可能在之前没有运动，突然大强度运动后出现

 

问诊：损伤机制、加重缓解因素、24h疼痛变化、疼痛分数

 

■ 客观检查

 

❶ 观察：体态和运动模式

 

主要有三类异常的肩胛骨的姿势和运动模式（因为对于肩胛骨而言，他主要依赖于周围的肌肉才能保持在一个相对较好的位置，因此我们可以通过观察肩胛骨位置异常来反推肩胛骨周围肌力不足）

 

Ⅰ类：

静态姿势评估：肩胛骨前倾(肩胛下内侧缘突出)。

 

运动中：在过头顶的动作中，肩胛骨上回旋不足。

 

Ⅱ类：

静态姿势评估：肩胛骨内旋（整个内侧边缘突出于背部）。

 

运动中：在上举过头顶的动作中，肩胛不能很好地内收。

 

Ⅲ类：

 

静态姿势：肩胛骨下回旋。

 

运动中：在过头顶的动作过程中，肩胛骨上回旋下降，肩胛骨上抬增加。

 

❷ 关节活动度：被动活动度大于主动活动度

 

活动中间出现疼痛，上举放下来的过程中痛

 

在活动过程中如果没能诱发出患者的疼痛的话，可以重复多做几次，或者抗阻活动诱发疼痛。

 

❸ 肌力测试

 

l 肩前屈90°，中立位抗阻—三角肌等前屈肌群

l 肩胛骨平面上举90°，中立位抗阻—冈上肌

l 肩外展0°，肘屈90°，内外旋，中立位抗阻—肩外旋肌群

l 肩外展90°，肘屈90°，内外旋，中立位抗阻—冈下肌、小圆肌

l 肩外展0°，肘屈90°，大拇指朝上，中立位抗阻—肱二头肌

 

❹ 特殊测试

 

Lateral Jobe（冈上肌）：肩外展90°，内旋，再抗阻上抬。阳性：疼痛或肌力不足

 

 

ER Lag Sign（冈下肌）：肩胛骨平面，前屈90度，肩外展45°，再回来一点，让患者保持住，如果患者保持不住则为阳性。

 

Hornblower Sign（小圆肌）：肩前屈45度，肩外展45度，外旋，中立位抗阻外旋，阳性：熟悉的疼痛或者力量非常差

 

 

内旋衰减征：患者站立位，手摸背，如果患者能保持这个姿势，则为阴性，如果患者出现手背靠近骶骨，则为阳性，也可给患者给予适当阻力，不能抗阻则为阳性

 

 

❺ 触诊：肌肉

 

三、肩痛伴肌力不足的康复治疗方案

 

■ PNF技术改善肩胛骨胸椎协调性/控制

肩胛骨稳定肌群力量加强：中下斜方肌、前锯肌

 

肩袖肌群力量加强：冈上肌、冈下肌

 

拉伸胸大肌/小肌，内旋肌

 

同时在针对上方评估出来的哪个方向的肌力薄弱，进行针对性训练

 

■ 手法治疗

 

松解胸大肌、胸小肌、肩胛下肌、肩部后侧（冈下肌、大圆肌小圆肌、背阔肌）

 

■ 患者教育

 

避免关节末端活动和头顶运动；教会患者如何把肩关节放在中立位。

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