盆底解剖结构

女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜构成，有尿道、阴道和直肠贯穿其中。

盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成了复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等脏器在盆腔的正常位置。若盆底结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器位置及功能，甚至引起分娩障碍，而分娩处理不当，亦可造成损伤盆底组织或影响其功能。  

一、盆底结构 

盆膈将骨盆腔与会阴分开。会阴是指盆膈以下封闭骨盆出口的全部软组织，即广义的会阴。略呈菱形，其境界与骨盆出口一致。通过两侧坐骨结节前缘的连线，将会阴分为前后两个三角区，前方为尿生殖区，有尿道、阴道和外生殖器；后方为肛区，有肛管通过（图1-3-1）。在产科常用狭义会阴（即产科会阴）这一概念，是指位于阴道前庭后端与肛门之间的区域。在矢状位，呈楔形，尖朝上，底朝下，长2～3cm，厚3～4cm，由外向内逐渐变窄，表面为皮肤和筋膜，其深部有会阴中心腱上。会阴中心腱具有加固盆底承托盆内脏器的作用，分娩时此处张力很大易于破裂。 

盆底的前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由外向内分为三层。 

（一）外层 即浅层筋膜与肌肉。

在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的深面，由一层会阴浅筋膜（亦称Colles筋膜）及其深面的三对肌肉和一块括约肌组成浅层肌肉层（图1-3-2）。此层肌肉与肌腱汇合于肛门与阴道前庭后端间，形成会阴中心腱。 

1.球海绵体肌 

成对，起点为会阴体，止于阴蒂后面，肌纤维环绕阴道口和尿道口，并覆盖于前庭球、前庭大腺及阴蒂海绵体的表面，向后与肛门外括约肌互相交叉而混合。此肌收缩时可压迫前庭球使阴道缩小，压迫阴蒂背动脉可使阴蒂勃起，环绕尿道口的肌纤维尚有括约尿道的作用，故又称为阴道尿道括约肌。 

2.坐骨海绵体肌 

成对，起自坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上，止于坐骨耻骨支，覆盖在阴蒂脚的表面。此肌较薄弱，其功能为压迫阴蒂脚和下拉阴蒂，可帮助阴蒂勃起，又称阴蒂勃起肌。

3.会阴浅横肌 

一对狭细的肌束，起自坐骨结节的内前份，横行向内止于会阴中心腱，有固定会阴体，并加固会阴中心腱的作用。 

4.肛门外括约肌 

为围绕在肛门内括约肌周围的环形横纹肌，前端会合于中心腱，后端与肛尾韧带相接。  

（二）中层 即会阴隔膜

以往称为泌尿生殖膈，认为是一层三角形的致密肌肉筋膜组织，由尿道阴道括约肌、会阴深横肌和覆盖其上、下两面的尿生殖膈上、下筋膜共同构成（图1-3-3）。现在认为是一层厚的膜性纤维片。具有加固盆底、承托脏器的作用。 

1.会阴深横肌 

成对，位于浅层肌的深面，起自坐骨支和耻骨下支，两侧肌纤维向内侧行至在中线处相互交织，部分纤维止于会阴中心腱，收缩时可加强会阴中心腱的稳固性，具有固定阴道的作用。 

2.尿道阴道括约肌 

位于会阴深横肌前方。围绕尿道和阴道，可缩紧尿道和阴道，称为尿道阴道括约肌。尿道括约肌和会阴深横肌合称为尿生殖三角肌或尿生殖膈肌，二者不能截然分开，与覆盖在它们上、下面的尿生殖膈上、下筋膜共同构成尿生殖膈。 

（三）内层 

又称盆膈，是骨盆底结构中最坚韧的一层。肛提肌与尾骨肌共同构成盆底肌，覆盖其上面和下面的筋膜，分别称为盆膈上筋膜和盆膈下筋膜。盆底肌和盆膈上、下筋膜共同组成盆膈。盆膈封闭骨盆出口的大部分，仅在其前方两侧肛提肌的前内侧缘间留有一狭窄裂隙，称盆膈裂孔（又称尿生殖裂孔），由下方的尿生殖膈（肌和筋膜构成）封闭。在女性孔内有尿道和阴道通过，在男性仅有尿道通过，盆膈的后部有肛管通过。盆膈和尿生殖膈共同封闭小骨盆出口（图 1-3-4）。 

1.肛提肌 

封闭骨盆出口的大部分，是盆底最重要的支持结构。它是一对四边形、宽厚扁肌群，两侧肌肉互相对称，左右联合成漏斗状，尖向下。肛提肌起于耻骨体后面、坐骨棘及张于两者之间的肛提肌腱弓，肌纤维向下、向后、向内在中线处与对侧肌纤维汇合止于会阴中心腱、直肠壁、肛尾韧带和尾骨。在会阴中心腱前方，两侧前份的肌纤维围成盆膈裂孔。肛提肌是骨骼肌复合体，根据肌纤维的起止和排列，自前向后外依次为耻骨阴道肌（男性为前列腺提肌）、耻骨直肠肌、耻尾肌和髂尾肌4个部分（图1-3-5，图1-3-6）。 

（1）耻骨阴道肌： 

位于前内侧，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓前份，呈水平向后止于会阴中心腱。肌纤维沿尿道和阴道两侧后行走，与尿道壁肌及阴道壁肌层相互交织，并与对侧肌纤维构成∪形袢围绕阴道，可牵引阴道后壁向前，故耻骨阴道肌有协同括约阴道的作用。 

（2）耻骨直肠肌： 

是肛提肌中较为粗厚强大的部分。起自耻骨体后面和尿生殖膈上筋膜，肌纤维经阴道侧面、绕过直肠与肛管交界处的两侧和后方，止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱，与对侧的肌纤维交织并参与肛尾韧带的构成。在肛尾韧带的前下方（相当于直肠与肛管移行处），两侧耻骨直肠肌束汇合构成较为发达的“∪”形吊带，还有部分与直肠纵肌交织，沿肛管纵肌下行，深部至肛门内括约肌，浅部至肛门外括约肌，其纤维彼此交织融合。耻骨直肠肌与肛门外括约肌浅、深部及直肠壁纵行肌和肛门内括约肌融合组成肛直肠环。该肌收缩时可将尿道、阴道和直肠下端向前上方牵拉，使管腔闭锁并减小直肠与肛管间向后开放的角度（肛管直肠角），保证了正常情况下尿生殖裂孔的关闭，减轻了肛门外括约肌的负担。耻骨直肠肌环绕肛管上端，是维持肛管直肠角的主要结构，对肛门自制具有重要作用，直肠手术时，如切断肛直肠环可导致大便失禁。

（3）耻尾肌： 

起自耻骨体后面及肛提肌腱弓的中份，行走于耻骨联合与尾骨之间的长条形肌肉，肌纤维向后向下止于骶骨、尾骨尖、尾骨侧缘及肛尾韧带。分为3束，内侧部环绕尿道与阴道，并止于阴道肌；中间部环绕肛管直肠结合处，止于肛管侧壁、后壁及肛尾韧带；外侧部行向内后，包绕直肠与肛管，其纤维在肛门后方加入肛尾韧带并附着于尾骨。 

（4）髂尾肌： 

是肛提肌后份宽而薄的部分，起自坐骨棘盆面和肛提肌腱弓的全长（Curtis认为起自肛提肌腱弓后份）。髂尾肌肌纤维向内、下、后方，其后部纤维止于尾骨外侧缘及尾骨尖，前份的纤维止于尾骨尖与肛门之间的中线上，与对侧的纤维交织成肛尾韧带。 

2.尾骨肌 

又称坐骨尾骨肌，起自两侧坐骨棘盆面及骶棘韧带，呈扇形向后内侧扩展，并紧贴骶棘韧带的上面，止于第5骶椎和尾骨外侧缘。位于髂尾肌的后外方，上缘与梨状肌相接，后侧与骶结节韧带融合。尾骨肌构成盆膈后方的小部分，收缩时可使尾骨向前外侧运动，若两侧同时收缩，能使尾骨向前运动，第3、4骶神经前支发出分支支配该肌。 盆膈是维持盆底支持结构的主要成分，对腹腔和盆腔内脏器具有承托和支持作用，并与腹肌、膈肌协同增加腹内压。同时肛提肌主动收缩还能参与维持脏器的正常功能，加强肛门与阴道括约肌的作用，如协助排便、协助分娩等。分娩过程中，当宫颈扩张后肛提肌可支持胎头仰伸。肛提肌和尾骨肌的神经支配有两支：①第3、4骶神经前支发出分支，从盆面（上面）支配该肌肉；②肛提肌下面阴部神经的分支，主要分布于耻骨直肠肌。 

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